Obecní úřad v místě trvalého pobytu (údaj dle OP):
     
	
V       dne       202     

Žádost voliče zapsaného ve stálém seznamu voličů o vydání voličského průkazu/VOLIČSKÝCH PRŮKAZŮ pro hlasování ve volbě prezidenta republiky v lednu 2023

Podle ust. § 33 odst. 1 a 2 zákona č. 275/2012 Sb., o volbě prezidenta republiky a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zák. o volbě prezidenta“) tímto po vyhlášení volby žádám příslušný obecní úřad o vydání voličského průkazu pro hlasování ve volbě prezidenta a to:
 *) pro I. kolo volby, konané ve dnech 13. a 14. 1. 2023,
 *) pro II. kolo volby, konané ve dnech 27. a 28. 1. 2023,

neboť nebudu moci volit ve volebním okrsku, v jehož stálém seznamu jsem zapsán/a.

Jméno a příjmení žadatele (voliče):	     	
Datum narození:	     	
Trvalý pobyt:	     	
Telefonní kontakt:
(slouží pouze pro účely vyřízení žádosti o VP – řešení potíží s doručením atd.)	     	

K tomu sděluji, že voličský průkaz/voličské průkazy:
 *) převezmu osobně
 *) převezme osoba, která se prokáže plnou mocí s mým ověřeným podpisem
 *) žádám zaslat na adresu -   *) místa mého trvalého pobytu
 *)	     	
(jinou)

Beru na vědomí, že
A)	podle ust. § 33 odst. 3 zák. o volbě prezidenta může být voličský průkaz/voličské průkazy předán/y nejdříve 15 dnů přede dnem volby, tj. nejdříve 29. 12. 2022;
B)	podle ust. § 33 odst. 4 zák. o volbě prezidenta voličský průkaz/voličské průkazy opravňuje/í k zápisu do výpisu ze zvláštního seznamu ve dnech volby prezidenta v jakémkoliv volebním okrsku na území České republiky nebo do výpisu ze zvláštního seznamu voličů vedeného zastupitelským úřadem v jakémkoliv zvláštním volebním okrsku v zahraničí. 

.........................................................
podpis voliče - žadatele**)

Vysvětlivky:
*) uvést odpovídající
**) Možnosti podání (podle § 33 odst. 1 zákona o volbě prezidenta):
- listinné podání žádosti opatřené úředně ověřeným podpisem voliče 
Podle ust. § 8 odst. 2 písm. f) zák. č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích je tento úkon (ověření podpisu) osvobozen od povinnosti hradit správní poplatek.
- ELEKTRONICKÉ podání žádosti doručené prostřednictvím DATOVÉ SCHRÁNKY (fyzické osoby)
V obou případech musí být podání doručeno obecnímu úřadu nejpozději 7 dnů přede dnem volby, tj. do pátku 6. 1. 2023 16:00 h, v případě konání II. kola volby do pátku 20. 1. 2023 do 16:00 h (platí pouze pro voličský průkaz na II. kolo)