ŽÁDOST

 o zápis do seznamu voličů pro volby do Evropského parlamentu pro občany jiných členských států EU (§ 29 odst. 1 a 2 zákona č. 62/2003 Sb.) 

 o přenesení údajů z dodatku stálého seznamu voličů do seznamu voličů pro volby do Evropského parlamentu pro občany jiných členských států EU (§ 29 odst. 2 a 3 zákona č. 62/2003 Sb.)

     
Příjmení: 	…………………………………………………………………………………………
     
Jméno:		…………………………………………………………………………………………
     
Rodné příjmení: ………………………………………………………………………………………
     
Pohlaví:	…………………………………………………………………………………………
     
Datum narození: ………………………………………………………………………………………
     
Stát a místo narození: …………………………………………………………………………………

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

Prohlašuji, že budu ve volbách do Evropského parlamentu v roce 2019 hlasovat pouze v České republice.
     
Státní občanství: ………………………………………………………………………………………

Místo nebo okrsek v členském státě voliče, kde byl volič naposledy zapsán v seznamu voličů:

     
……………………………………………………………………………………………………………
Místo trvalého pobytu nebo místo pobytu na území České republiky: 

     
……………………………………………………………………………………………………………

……………………………….
	podpis

Přílohy:
-	kopie dokladu osvědčující zápis žadatele v evidenci obyvatel podle zák. o evidenci obyvatel